钱菊生医生的科普号

【本案精要】原发性手汗症是影响人群生活质量的良性疾患，是胸交感神经链手术最常见的适应证。【临床资料】1、病史：患者女性，25岁。因“双手多汗20年”就诊。患者自幼即有双手多汗，每于写字时手汗打湿稿纸，用电脑时手汗打湿键盘；患者因为手掌出汗而不敢同他人握手，不敢同恋人牵手。上述症状令患者非常苦恼。患者自发病以来无手颤、心悸，无失眠、易激等伴随症状。患者曾采用中医中药、手掌局部应用腐蚀剂等多种治疗效果均不理想。为行进一步诊治来我院。患者既往体健，否认甲亢、糖尿病、神经焦虑症等相关病史；无家族多汗病史。2、体格检查：生命体征平稳，发育及营养无异常；皮肤粘膜无黄染、无苍白；手掌局部皮肤有明显汗疱疹。全身浅表淋巴结未触及肿大；心腹未见异常；颈静脉无怒张，头面部无水肿，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙无明显增宽，双侧呼吸运动均匀一致。胸壁静脉无曲张，双侧语颤对称，未及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。3、辅助检查：无4、初步诊断： 原发性手汗症。见图1。【术前讨论】本例患者为青年女性。主因“双手多汗20年”就诊。手掌多汗已严重到影响患者的日常工作和生活，令患者情绪上异常苦恼。患者无其他伴随症状，相关病史除外了继发性多汗症的可能。故原发性手汗症诊断成立。该病目前尚无有效的保守治疗方法。胸交感神经链切断术是其治疗上效果最为肯定的新疗法。本例患者无手术禁忌证，可安排交感神经链手术治疗。【手术及术后恢复情况】全身麻醉，患者取双上肢90度外展半坐仰卧位，常规消毒、铺单，于右侧腋中线与腋前线之间第4肋间行胸腔镜及操作小切口，顺利置入内镜及器械探查，见右侧胸腔内无明显粘连及积液，肺未见异常，胸交感神经链结构清晰，第2肋骨小头辨认清楚。以电钩于第4肋表面水平（T4交感神经节上缘水平）切断交感神经链，后将切开范围沿该肋骨表面向外侧延伸约2cm，以切断散在的旁路交感纤维及Kuntz束。止血，缝合切口，留置临时胸管接水封杯，充分膨肺排气后拔除，右侧术毕。同法完成左侧手术，术中所见基本同右侧。手术过程顺利，术中出血很少，术中生命体征平稳，术后待病人清醒后拔除气管插管，安返病房。术后恢复过程顺利，术后第1天复查胸部X线片，见双肺复张良好，无明显液气胸表现。双手皮肤温暖干爽，多汗已完全缓解。即出院。术后8天门诊拆线，伤口I／甲愈合。【最后诊断】原发性手汗症【病案特点分析】本例为青年女性，属原发性手汗症的高发人群。T4交感神经链切断术是手汗症治疗的优选术式，其特点是术后手掌过于干燥及代偿性躯体多汗等并发症发生率低，且症状轻微。【专家点评】原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis, PPH）是青中年人常见的良性疾患，表现为手掌皮肤泌汗显著增多，给患者日常活动带来诸多不便，情绪上产生很大影响。该病传统治疗缺乏有效方法，胸腔镜交感神经链切断术是近年广泛兴起的一种安全、有效且微创的治疗手段，受到了广大患者和医生的认可和欢迎。但鉴于有相当一部分患者在该手术后出现代偿性躯体多汗、手掌过于干燥等远期副作用（side effects），有些还十分严重，令患者苦恼乃至后悔手术，所以长期以来人们一直在探索改进这一手术方法，目前仍存在很多争议。传统上，T2-T4交感神经链切除术曾经是广受推崇的“标准术式”【1】。但术后代偿性多汗发生率很高。以后，人们陆续发认识到：①术中保留T2神经节不受损伤可以显著减少代偿性多汗的发生【2】；②交感神经链切断术（sympathicotomy）可以取代交感神经链切除术（sympathectomy）成为治疗手汗症的有效方法【3】；③与长期以来多数采用的多个位置切断交感神经链的手术方法相比，单一位置神经链切断术同样效果肯定【4】。单一位置的T4切断术是目前去神经化范围最为局限的新术式。其特点是术后手掌过于干燥及代偿性躯体多汗等并发症发生率低，且症状轻微。另外部分病人术后可能保留有手掌轻度出汗致稍潮湿的现象。事实上这符合理想的手汗症治疗效果，那就是要纠正这种过多出汗的状态，恢复到一个接近生理状态的出汗程度，而不是要完全消除手掌出汗功能【5】。手掌适度出汗是人体有生理意义的正常功能，对于手掌皮肤的养护、新陈代谢以及手部持物等动作的完成都具有重要意义。参考文献1. Drott C, Gothberg G, Claes G. Endoscopic transthoracic sympathectomy: an efficient and safe method for the treatment of hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol, 1995,33:78-81.2. Schmidt J, Bechara FG, Altmeyer P, et al. Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Severe Hyperhidrosis: Impact of Restrictive Denervation on Compensatory Sweating. Ann Thorac Surg, 2006,81:1048-1055.3. Hashmonai M, Assalia A, Kopelman D. Thoracoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Ablate or resect? Surg Endosc, 2001,15:435-441.4. Neumayer C, Zacherl J, Holak G, Függer R, Jakesz R, Herbst F, Bischof G. Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb: reduction of compensatory sweating by clipping T4. Surg Endosc, 2004,18:152-156.5. Choi BC, Lee YC, Sim SB. Treatment of palmar hyperhidrosis by endoscopic clipping of the upper part of the T4 sympathetic ganglion. Preliminary results. Clin Auton Res, 2003,13 Suppl 1:I48-51.

纵隔肿瘤也是指一大类位于纵隔的新生物。我们常说的纵隔就是位于左肺与右肺之间的区域，通俗的讲就是胸口中间的区域。纵隔肿瘤也有良性与恶性之分，良性的纵隔肿瘤有胸骨后甲状腺肿、纵隔囊肿、良性胸腺瘤、神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、节神经瘤等）、皮样囊肿、良性畸胎瘤、纵隔脂肪瘤、纵隔淋巴管瘤等，一般手术切除后效果好，很少复发。恶性纵隔肿瘤有恶性胸腺瘤、胸腺癌、神经母细胞瘤、精原细胞瘤、非精原生殖细胞瘤（恶性畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、胚胎癌等）、平滑肌肉瘤、骨骼肌肉瘤、淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤）等。纵隔肿瘤如果条件允许一般都需手术治疗。手术方式可有侧胸切口和正中开胸手术两种，侧胸切口手术也可选择胸腔镜手术，创伤更小，但术中如果发现肿瘤切除困难，则随时可能被迫改为胸前正中开胸手术。手术后如果肿瘤病检结果是良性的，则术后无特殊治疗，只须每年作定期检查就可以，如果病检结果为恶性则还需要进一步做化疗或放疗等。纵隔肿瘤如果是神经源性的肿瘤有可能出现一些术后并发症，比如交感神经损伤致荷纳综合征（患侧面部无汗、眼球内陷、瞳孔缩小等），甚至有致心律失常或心脏停跳的风险。膈神经损伤可能会导致膈肌上抬，从而压缩肺影响呼吸。如果喉返神经损伤可能在术后出现声音嘶哑。这些情况有时是手术无法避免的。本文系曾剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着雾霾的频发，肺癌也越来越受到关注，肺癌在发达国家和中国都是第一大癌，不仅中年人的发病越来越多，一些青年人和女性也查出了肺癌。目前，肺癌患者发现肺癌主要通过两个途径：体检发现以及在呼吸科门诊就诊时发现。肺癌最可靠的体检手段是胸部CT平扫检查，但人们检查出肺癌主要还是通过呼吸科门诊。只有不到20%的患者是通过体检发现的。所以有必要每年一次胸部CT平扫检查，这样的放射线剂量也是安全的。吸烟是导致肺 癌的重要因素肺癌的发生主要与吸烟、职业(密切接触石棉、氡气、芥子气、多环芳烃类化合物、氯甲醚、铬、镍、无机砷类化合物以及辐射等)、空气污染(受污染空气中含有大量的汽车废气、燃烧废物)等因素有关。因此生活中有如上因素的人都是肺癌的好发人群。最近几年，专家们注意到一个严峻的事实——不抽烟的肺癌患者越来越多，特别是女性患者更为常见。与这个事实不谋而合的是，肺癌的类型也发生了较大变化。与吸烟有较大关系的肺鳞癌(发生在大气道上皮细胞)发生率下降了，而与吸烟关系不大的肺腺癌 (发生于肺的分泌区)却上升了15%。空气污染、室内（装潢等化学品）污染、油烟、二手烟等可能是不吸烟女性患肺癌的一个重要因素。肺癌早期无明显的特异肺癌症状。以前没有咳嗽的，近来咳嗽了，并且超过两个星期的治疗而不愈，痰中带血;老年性慢性支气管炎病人长期咳嗽，但近来咳嗽声音或性质改变，均提示有癌变可能。值得一提的是：有些肺癌并不以咳嗽等呼吸道症状为首发症状，而是首先出现呼吸道以外的症状，如关节疼痛、肩周炎等。疑似肺 癌的五大信号咳嗽肺癌由于其所处的位置不同和功能损害不同，所产生的症状也各不相同。如果肿瘤在支气管上生长，刺激性强，易产生咳嗽。但咳嗽程度有所不同，约有近半数的病人有刺激性呛咳，无痰、少许白色泡沫痰或痰中带血。在继发感染后，咳黄痰。原有的慢性咳嗽者如发现咳嗽性质与平时不同，应引起警惕。高发年龄患者，在咳嗽经治疗无效或持续时间较长时，应及早就诊。有伴咳血者更应警惕、早诊。咳血这在早期肺癌病例中有特殊性，如系中心型肺癌，咳血常出现在病程的早中期，血量不多，质鲜红或与泡沫混为一体。出现这种现象的原因是肿瘤表面血管丰富。咳嗽损及表层，导致血管破裂所致。如偶有咳血较多者，常呈反复状或持续较长一段时间。发热中心型肺癌在支气管内生长发展到管腔半阻塞或全阻塞时，可产生阻塞性肺炎。发热一般在38℃左右，经抗炎治疗易退热。但如阻塞病变未除，则不久之后肺炎又会重现，形成反复性肺炎。声音嘶哑声音嘶哑较为常见发生于咽喉炎、感冒和急性支气管炎，也可发生于发声不当和讲话过度甚至大量吸烟饮酒之后。但是，这类嘶哑一般均可对症处理或经休息而自愈。肺癌、甲状腺癌和喉癌引起的嘶哑与上类嘶哑绝然不同，尤其以肺癌更为突出，肺癌高危人群出现声音时应进行喉镜检查，出现一侧声带麻痹，则高度怀疑肺癌等恶性疾病。据统计，约有20%一30%的肺癌患者可在疾病的不同时期包括早期内出现声音嘶哑，其中中央型肺癌可高达40%。肺癌引起声音嘶哑的病理是癌肿侵犯和压迫了支配声带的神经，这种嘶哑常突然发生、进展迅速、甚至完全失声，同时大多数病人伴有胸痛等，经休息和抗炎对症治疗两周以上仍无效果。无症状约有1/3以上的肺癌患者无任何明显的早期症状，只能依靠定期检查才能及早发现其病变。早发现早治疗，提高肺 癌治愈率对于肺癌患者，手术是首选治疗;目前我国肺癌患者首诊时，三分之二的患者已存在远处转移，丧失手术机会。根据患者不同病期、不同组织类型、不同肿瘤的生物学行为和全身状况，采用多学科会诊MDT将手术、放疗、化疗等多学科治疗方法综合运用，这样才能达到最佳治疗效果。目前手术治疗是肺癌的首选治疗，简单地说，非小细胞肺癌患者，经过详细检查，排除了脑、骨等远处转移，肺功能耐受的情况下可以接受手术。针对高危人群，每年可考虑低剂量CT筛查。早期的肺癌患者术后不需要化疗且五年生存率高达90%，足见早期发现的重要性。进一步了解早期肺癌请参照《肺磨玻璃影/肺小结节(GGO/GGN)的发生、发展和处理》潘教授专家门诊：星期一上午：第二军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院：上海市安亭墨玉北路700号）专家诊区6号诊室。星期五上午：第二军医大学第二附属医院（上海长征医院：上海市黄浦区凤阳路415号）专家诊区20诊室。本文系潘铁文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸痛是很常见的症状，在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛，在这方面我国缺少具体的数据，根据美国的统计，每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊，推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及

肺癌在所有癌症中发病率、死亡率均居首位，每年全球新增病例120万人，平均每30秒就有一人死于肺癌。多年来的研究表明，癌基因、抑癌基因、生长因子等基因的异常，在肺癌的发生、发展中起到相当重要的作用。目前，一些与细胞周期、血管形成以及肿瘤浸润和转移有关的作用机制业已阐明。这些发现为肺癌的预防和治疗提供了“靶点”，让实现“精确制导”成为了现实。肺癌的药物和方法从此诞生了一个新领域——肺癌靶向治疗。 肺癌有两种主要的类型：小细胞肺癌和非小细胞肺癌。非小细胞肺癌，包括肺腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌等，约占所有肺癌病例80%。在非小细胞肺癌的治疗中，传统治疗方法有手术治疗、放疗和全身化疗三种。前两种属于局部治疗，即对癌变部位进行针对性的治疗；后一种则通过静脉注射、口服药物等手段将有效药物由血循环作用于全身。多年临床实践证明了传统治疗方法的疗效，但同时，较大毒副的作用和痛楚也让病患难以承受。 现代肿瘤治疗极大的丰富了肺癌的治疗手段，肺癌治疗的疗效已经有了长足的进步，晚期肺癌的生存率已较5年前有所提高，随着治疗有效率和生存率的提高，把肺癌看作一种‘慢性病’来治已经逐渐成为临床医师的理念。”靶向治疗的异军突起，已经颠覆了肺癌是绝症的传统观念。 靶向治疗是通过定向阻断癌细胞的增殖转移信号传导，破坏癌细胞的代谢，阻止肿瘤新生血管的生成，断绝癌细胞的血液和养分供给，从而抑制肿瘤的生长。药物通过肿瘤的靶点特异、只作用于肿瘤细胞，对正常细胞很少或不起作用，因此只会杀死肿瘤细胞而不伤害或很少伤害正常细胞。因此，对于那些不能耐受化疗、不愿意接受化疗的患者来说，无疑是非常好的选择。 不论是靶向治疗还是化疗，都是对患者进行全身治疗的手段，但是区别就在于，肺癌患者化疗时，药物进入体内，在杀伤肿瘤细胞的同时，由于选择性不高，正常细胞也有一定伤害；而靶向治疗则因为有特异性靶点，因此不会伤害正常细胞，可能引起的副作用就小。一般来说，有些患者会出现轻度腹泻和皮疹，个别的会有间质性肺炎。再加上靶向治疗药物起效一般很快，平均7—10天就可见到症状改善，患者的体质和生活质量很快能得到明显提高。 过去通常认为，靶向治疗药物，易瑞沙对东方人、女性、不吸烟者效果更好，但根据最新的研究发现，不同类型的人群对易瑞沙的用药并没有如此显著的差异，易瑞沙二线疗效与目前非小细胞肺癌的金标准化疗药物多西他赛相似，但安全性更好。而对于曾经接受过其他抗癌治疗而病情仍在恶化的晚期非小细胞肺癌患者，应用易瑞沙治疗可使约1/3坚持治疗的患者存活1年以上。 靶向治疗的出现，为更好、更长地延长患者生命提供了一种新选择。每天只要口服一粒药，患者不用住院，甚至有些病人还能重新返回工作岗位。可以说，肺癌靶向治疗是21世纪医药界贡献给人类的一个礼物，它具有更高的选择性和更小的副作用，正在成为肺癌治疗的新趋势。 目前，对癌症的研究已进入细胞和分子水平，所谓分子靶向治疗，就是以癌症发 生过程中的某个关键分子为目标，从而研究出针对这个分子的药物，达到抗肿瘤的目的。 因此，分子靶向治疗具有特异性高、对正常组织损伤小的特点，分子靶向治疗目前正在发 展和研究之中，已经上市的针对肺癌的分子靶向药物有： 1.易瑞沙（吉非替尼）/Iressa：吉非替尼是一种口服的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，对肺癌有较好的疗 效。其在女性、腺癌、无吸烟史的亚裔病人中应用，可显著改善病人的预后。 2.特罗凯（厄洛替尼）Tarceva：Tarceva是一种有效的、可逆的、选择性EGFR酪氨酸激酶抑制剂。对肺癌有 较好的疗效。 3.西妥昔单抗/C-225：西妥昔单抗是一种EGFR 的单克隆抗体。目前也被应用于肺癌的治 疗。 4.贝伐单抗/ Avastin：贝伐单抗是一种重组人源化抗血管内皮生长因子(VEGF)单克隆抗 体。它能阻碍VEGF生物活性形式产生,进而抑制肿瘤血管生成。 5. 赛可瑞（CRIZALK/XALKORI，克唑替尼，crizotinib） 美国食品药品管理局批准克唑替尼用于治疗间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期和转移的非小细胞肺癌（NSCLC） 以上介绍的几种药物可以单独应用，也可以联合传统的化疗药物应用，一些临床试验 已证明了上述药物在肺癌治疗中的价值，更多的临床试验则正在进行中。这些药物的效果 以及它们如何与化疗药物搭配应用，还需要进一步研究。就目前取得的成果来看，分子靶向药物有着广阔的发展前景，必将在肿瘤治疗中发挥巨大的作用。靶向治疗是目前临床治疗肺癌的重要方法，很多肺癌患者都在服用靶向药物，尤其是针对基因检测为阳性的患者（EGFR 突变 ROS1突变 ALK突变 HER2突变 BRAF突变 KRAS突变），靶向药物的疗效比化疗治疗要显著许多，副作用比化疗要小很多。一定要先做基因检测（什么是基因检测，就是把患者的肿瘤组织、胸水标本或血标本，进行基因突变检测，检测有没有异常的突变基因，某些异常的突变基因是导致肿瘤发生发展，并促进其生长的内在因素），再用靶向药物，有了基因检测报告，才能有针对性的用药，除非没有机会取得病理标本（体质比较差的患者盲吃靶向药物。如果没有机会取得病理标本，还可以考虑采用液体活检的方式，做基因检测，液体活检主要是采用血液标本做基因检测。）有基因突变的基础上，选择靶向药物，肺癌靶向治疗的有效率一般在80-90%以上。二、常见的肺癌靶点突变，以及适用的药物1.EGFR突变 （最常见的突变是19，21外显子突变） 适用的药物包括 吉非替尼 厄洛替尼 奥希替尼等。2.ALK 突变适用药物包括克唑替尼、阿来替尼。克唑替尼的常见用法，每日两次，每次250mg。3.ROS1突变适用克唑替尼，克唑替尼的常见用法，每日两次，每次250mg。4. BRAF 600 突变，适用的药物：曲美替尼联合达拉非尼，达拉非尼，一般用法是每天2次，每次150mg，曲美替尼的一般用法是每天一次，每次2mg。5.KRAS G12C突变，适用的药物：Sorasasib（AMG510），Adagrasib（MRTX849）I/II期CodeBreaK100临床试验 (NCT03600883)。研究数据显示，在124例接受免疫检查点抑制剂和/或铂类化疗后出现疾病进展的局部晚期或转移性NSCLC患者中，sotorasib客观缓解率（ORR）达到36%，疾病控制率（DCR）为81%，中位缓解持续时间为10个月，58% 的患者缓解持续时间（DOR）≥6个月。三、服药流程：1.用药前复查血常规、肝肾功能，胸部CT，排除间质性肺炎和严重的肝肾功能损伤。2.用药2周后复查一次血常规和肝肾功能，防治靶向药物引起的血象异常，或者肝肾功能损伤。奥希替尼容易引起血小板下降，很多靶向药物会引起肝功能损伤。如果血小板降低，根据降低的程度决定要不要停药。如果肝功能损伤很严重可能需要停药，进行保肝治疗。如果ALT\AST上升不是特别高，可以不停靶向药物，联用保肝药物治疗。如果出现肝功能损害，后面还要定期复查肝功能。3.用药1个月后，建议复查一次胸部CT，防止间质性肺炎的发生。在用药期间，如果出现胸闷气急，要考虑是不是间质性肺炎，或者病情进展，胸腔积液或心包积液。4.用药的时间问题：如果是晚期肺癌，一般建议一直用药至，出现药物耐药（什么是药物耐药，就是出现转移或复发，或者新病灶）。四、那么靶向药物服用时有哪些注意事项呢？1、口服，每日固定时间服用，饭前或者饭后服用均可；如漏服本品一次，可以补服，但是距离下次服药时间间隔不可少于12小时；不可因漏服而一次加倍剂量服用药品。2、靶向药物的安全性很好，但是服药期间不建议服用西柚类水果和果汁，因为西柚类主要被肝脏细胞色素P450酶系统中CYP3A4酶代谢，大量研究表明它同时也能抑制CYP3A4酶的活性，从而影响药物的代谢。3、肝功能损伤，很多靶向药物会引起肝功能损伤，建议服用靶向药物1-2周后，检测肝肾功能，如果出现肝功能异常，需要同时应用保肝药物。但不要轻易停药，轻度的肝功能异常，通过保肝药物治疗一般可以控制，严重的肝功能异常，可能需要停药，具体需要咨询医生。建议服药期间，至少每个月复查肝功能一次。4、靶向药物的副作用很小，但是少量患者会出现皮疹、皮肤干燥等症状。如果出现轻度皮疹症状毋需担忧，可局部使用复方醋酸地塞米松软膏（皮炎平）、氢化可的松软膏（1%或2.5%）或氯林可霉素凝胶（10%）以及红霉素软膏。对皮肤干燥伴瘙痒者，可予苯海拉明软膏或复方苯甲酸软膏涂抹瘙痒局部。皮疹 易瑞沙等药物可能会引起患者皮疹，特别是面部皮疹，类似青春痘，不用过于紧张，有些研究表明皮疹增多反而提示药物效果较好。5、少数患者会出现腹泻症状，常规处理方法：①进低纤维、高蛋白食物和补充足够液体；②避免进对胃肠道有刺激性食物；③多休息；④用止泻药物，严重者用洛哌丁胺（易蒙停）。6、 药物相互作用： CYP3A4 酶抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、维拉帕米等）联用可能减少靶向药物的代谢，导致血药浓度的增加，此时需减少靶向药物的剂量以防止发生严重不良反应。而与CYP3A4 酶诱导剂联用（如地塞米松、苯巴比妥、苯妥英、卡马西平、利福平、异烟肼等）可能增加靶向药物的代谢，导致血药浓度降低，此时可适当增加靶向药物的剂量。因此服用靶向药物期间，如与上述药物联用，应予注意，药物剂量的增减需在医生指导下进行。口服其他药物时，尽量避免与靶向药物同时服用，推荐至少间隔2个小时以上的时间服用。7、有些特殊药物有些特殊反应，比如克唑替尼服用后，有些患者会出现视物模糊，视力下降的情况，多数患者症状会有所改善，继续服用药物，不至于影响视力。还有些少见患者会出现睫毛过度生长。8、间质性肺病小于6%的接受靶向治疗的患者有可能发生间质性肺病或肺纤维化，如果患者在靶向治疗中，逐步出现胸闷气急、或气短等症状，要警惕间质性肺炎的可能。用药第1-2个月后，建议复查一次CT，评估有无间质性改变。9、服用靶向药期间，每2-3个月需做CT复查，监测肺癌病情的变化。10、中药服药期间不建议也不反对服用中草药，但是中药材的服用可能加重肝脏的代谢负担，请知晓。11、慈善赠药因办理慈善需要，服药期间的发票、药盒、铝板都应妥善保管，部分患者可办理中华慈善总会的慈善赠药，具体事宜咨询慈善办理人。12、4+7带量采购注意每个省市的靶向药物价格不一样，报销政策不一样，特别是国家4+7带量采购优惠政策所在区域，有些靶向药物比其他省市医保后还要便宜。试点地区范围为北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市（下称4+7城市）五、要不要用印度版许多患者都有类似疑问，一般如果正版药物价格差异不大的话，还是推荐正版药物。六、靶向药物能活多久？这个因人而异，EGFR突变，第一代药物如果有效，平均12-18个月左右，能够控制，如果复发，40左右的患者有机会更换2-3代药物。少数患者可以持续2-4年，甚至终身有效。

日常工作中医生常常被患者家属问这样的问题“我父亲患肺癌并已手术切除，他到底能活多长时间？”“我家属这个病，是晚期了，晚期肺癌还能活多久” “我们这个肺癌，不能手术了，还能活多久？” 实际上，这种问题很难回答。一、癌症的不确定性 患者及其家属必须明确和面对癌症“不确定性”这一巨大特点，这种不确定性是指没人能确切地告诉患者在未来的几年你会怎么样，医生也无法告诉你谁的治疗是真正成功的，谁的癌症一定会复发。 当谈到预后时医生常用的语言是5年生存率，这并不意味着你能够活5年，只代表在被诊断为肺癌5年后仍然活着的患者比例。比如根治性切除术后I期肺癌的5年生存率可以达到70-80%，意味着70-80%的患者在5年后还存活，有20-30%的患者去世，有的是因为肿瘤原因去世，有的是治疗并发症去世，还有的是因为其他原因去世。II期患者5年生存率在40%-60%左右，IIIA期只有30%左右，IV期只有10%左右。 统计资料也不能详细地告诉你不同治疗对预后的影响。手术、化疗、放疗可能会延长生命并改善症状，当你适应治疗时，疗效就会好一些。但还有许多因素影响着你的治疗和预后，当然生存率的统计分析是与患者治疗时所处的分期密切相关的，目前只能说发现越早治疗成功的机会就越大。外科治疗的是相对较早期的肺癌，严格 掌握手术指征，完整切除肿瘤效果应该较好。但临床上也可见到较早期的癌术后短期复发和较晚期癌术后生存较长的例子。 为什么医生总是说5年生存率，是不是，我就最多只能活5年了? 这种困惑也是常见的，这主要是肿瘤的统计口径造成的，因为很多肿瘤都是在诊断或术后5年内复发，5年左右没有复发，没有转移，基本上，这个肺癌可以被视为治愈了，5年后再复发的概率比较小了。因此医生一般都是统计5年生存率。 总之，统计资料无法预测任何一个个体的具体情况，你的肿瘤是独一无二，因为没有两个病例是完全一样的，对治疗的反应也是千差万别，相同的肿瘤在不同人的身上生长速率和结果也是不尽相同的。二、影响肺癌生存时间的因素分析影响肺癌生存时间的因素包括：患者的年龄、性别，吸烟史，身体的基本状况，肿瘤的分期，肿瘤的亚型，患者接受的治疗，有没有手术切除，有没有化疗，有没有靶向治疗，有没有放疗等因素。 磨玻璃结节早期肺癌的预后较好，特别是原位腺癌，微浸润腺癌，5年肿瘤特异性生存期几乎为100%。年龄 年龄越大，预后越差，年龄大的患者很多治疗措施都无法接受，预后比较差，容易理解性别 女性预后好，男性预后相对差吸烟史 预后： 从来没有吸烟的患者 > 曾经吸烟目前戒烟1年以上的患者> 目前仍在吸烟的患者手术后，或化疗后，还敢持续吸烟的患者预后最差，民不畏死，奈何以死惧之？体重 根据BMI指数，正常的BMI指数人群预后好，过瘦或过胖，预后都不好，瘦了，营养不良，很多治疗措施跟不上，体质虚弱，影响预后；太胖，晚期肺部肿瘤患者很多都有气急，胖，一方面是组织需氧量上去了，增加肺功能的负担，更容易出现气急，气促；另一方面，胖容易造成高血压、高血脂、糖尿病，血栓形成，进而影响患者预后。因此生了肺部肿瘤的患者，不能营养太好，营养过剩，对于身体也不好。粗茶淡饭最好。身体的基本状况 可以依靠PS评分评估 PS就是体力状况评分，一般而言，白天不睡觉的时候，患者如果卧床休息的时间超过下床活动的时间，这说明他的PS评分大于2，这些患者往往不能接受化疗，一般手术效果比较差。肿瘤的分期 预后： I期> II期> III期> IV期肿瘤的亚型 预后： 原位腺癌/微浸润腺癌> 附壁样为主型> 腺管型/乳头型> 微乳头型/实体型> 小细胞肺癌 神经分泌型肺癌：典型类癌> 不典型类癌> 大细胞神经内分泌癌 >小细胞肺癌各种治疗，如果能够手术的，一般效果优于无法手术的。能化疗或靶向治疗的预后优于只能对症治疗的。其他提示预后比较差的指标：严重贫血，中性粒细胞与淋巴细胞比值（血常规）>5，低白蛋白血症等。三、晚期肺癌能活多久？ 1.小细胞肺癌 肺癌的预后与治疗时的分期和病理类型密切相关，小细胞与非小细胞肺癌的预后差异很大。肺癌是最难治的肿瘤之一，且发现时多已较晚期，因此是目前预后最差的肿瘤之一。 除非对于化疗效果特别好的患者（<5%），在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，绝大多数小细胞肺癌患者平均生存期不超过2年，晚期小细胞肺癌平均生存期6-12个月。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），估计生存期更短。很多小细胞肺癌患者一开始化疗效果不错，但停药后很快反弹。 2.大细胞神经内分泌癌患者 大细胞神经内分泌癌（注意不是大细胞肺癌）的预后类似与小细胞肺癌，除非对于化疗效果特别好的患者，绝大多数大细胞神经内分泌癌患者在积极接受化疗、放疗等治疗的情况前提下，平均生存期不超过2年，晚期大细胞神经内分泌癌平均生存期不超过1年。如果体质无法接受治疗，或者只接受对症治疗（没接受化疗，类似于中医治疗），预计生存期更短。 3.非小细胞肺癌（包括腺癌，鳞癌等） 晚期非小细胞肺癌患者预后较差，过去没有靶向治疗的年代，经过积极的治疗（化疗，放疗）的情况下，IV期非小细胞肺癌的平均生存期是10个月，靶向治疗和免疫治疗给现在的肺癌患者带来新的希望，在靶向治疗或免疫治疗有效的患者中，提高晚期患者的生存时间。 如果有基因突变，接受靶向治疗，且有效果的晚期非小细胞肺癌的患者平均可以存活20-25个月左右。（长期吸烟患者、肺鳞癌患者90%以上都是基因突变阴性患者，无法接受靶向治疗，建议行PDL1检测评估能否接受免疫治疗，以提高生存期）我的部分靶向治疗患者甚至可以生存5年，或10年以上（比例不高）。 1）.脑转移 孤立性脑转移与多发转移灶预后相差较大，积极治疗的脑转移患者平均生存6-10个月。除非靶向治疗特别有效果。 2）.脑膜转移 脑膜转移由于有效治疗手段少，平均生存期仅有3个月左右，目前奥希替尼对于脑膜转移有一定的治疗作用。 3）.骨转移、肝转移或胸膜转移 如果是多发转移预后较差，平均生存期6-10个月左右。特别是合并黄疸的肝转移，此类肝转移患者建议行肝血管介入治疗。 4）.全身多发转移患者，除非靶向治疗效果较显著，既往此类患者积极治疗后，平均生存期在10个月左右每位肺癌患者的生存期，真的很难预料，很多患者有类似疑问，这还跟每位患者发病时，本身体质状况、心态、成长经历、所在地区医疗条件，家庭成员的支持、家庭经济等多种因素有关。同时，不仅仅是生存期重要，生活质量，患者的心态状况也很重要。莫问东西，请活好当下的每一天！疾病，既来之，则安之，坦然接受它，面对它，战略上藐视它，战术上重视它，把它视为生命中的一部分，心理这关过了，很多带瘤生存的患者预后也很好。最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊：上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊：上海市徐汇区延庆路130号。 本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手汗症是一种表现为手掌严重多汗的良性疾病，病情严重的患者手掌出汗很多，会形成水珠、甚至往下滴水，这对正常的工作、生活影响非常大——患者写字、用电脑、跟别人握手、开车等等工作都有影响，导致很多工作做不了，许多患者为此非常苦恼。这些患者大都是年轻人，手汗对他们的生活工作造成非常大的困扰。有的患者戏称自己是“青春水手”，用来表达他们内心的失落。出汗出多少算手汗症？不是说手出汗一定是手汗症，手汗症的判断是有一定标准的。手汗症分为轻、中、重三级，轻度的表现是就是手掌稍有潮湿；中度手汗症患者的手掌会有明显的湿润；重度的手汗症会形成水珠甚至滴水。而这三类中，中、重度的手汗症是需要治疗的。不过，目前确实还没有一个客观的诊断标准。手汗症与环境冷热有关？手汗症主要是先天性的、遗传因素决定的疾病，与后天的生长环境或者发育情况都没有太大关系。胖人容易有手汗？不是这样的，胖的人往往是全身多汗，而手汗症是手掌或者手脚严重出汗，躯体并没有多汗，跟体型没有太大关系。手汗症与狐臭有关？有一部分手汗症患者合并腋窝多汗（手、足、腋多汗症），还有相当多的患者合并足汗（手、足多汗症），少部分患者合并腋臭。但手汗症和腋臭没有直接的关系。手汗症应该去哪个科就诊？现在手汗症的治疗方式中，最有效的就是到胸外科做胸交感神经手术，疗效显著。有些患者到皮肤科、内分泌科、中医科看手汗症，但这些科室都没有什么好的办法。手汗症是病吗？手汗症确实是个病！以前大家认识上有个误区，认为手汗症算不上是一个病，觉得手出汗只是影响生活，没有什么大问题。但接触了很多手汗症的患者后，发现有些患者手出汗，一直吧嗒吧嗒往下滴，能把手机屏幕都沾湿，根本没法用手机，凡是需要动手的工作都无法参与，这让患者非常痛苦。现在认为，它确实是一种病。手汗症对健康有影响吗？主要是生活和情绪方面的影响。对健康没有什么本质的影响。原发和继发性多汗症分别是什么？一般把多汗症分为原发性和继发性，原发性的多汗症是没有什么病因的，主要由先天因素决定的的多汗症。手汗症基本都是这样的；继发的多汗症，是由一些基础疾病，例如甲亢、糖尿病、结核病等导致的。继发多汗基本都是全身多汗。原发和继发性多汗症的治疗一样吗？原发性的手汗症通过手术能得到很好的治疗；继发性的手汗症往往是全身多汗而不是单纯的手汗，继发性手汗症主要以治疗甲亢、糖尿病、结核这些原发病为主。本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

食管癌和贲门癌术后的饮食恢复是决定患者术后身体恢复状况和生活质量的关键因素之一。原则上出院的时候医生都会嘱咐要少量多餐，细嚼慢咽。其实这不全面，当然医生和医生间的要求是不一样的。我一般要求我手术后的病人，出院后1周到10天的，大约术后15-20天，要慢慢过渡到吃软饭，也就是说不能总吃流食，否则病人营养不足，体力恢复差；出院后2周到到20天，大约术后20-30天，要恢复基本正常的饮食，也就是说1天三餐，每餐不能吃得太少，比如术前每餐能吃1碗的，到这个时间了最好不要少于多半碗，中间可以加2餐点心，但是不要吃得太碎。因为胃是有非常好的弹性和韧性，术后1月内是快速恢复期，如果现在吃得太少，胃的容量小，以后恢复相对困难。我说得还是原则，要结合病人的具体情况，要有一个循序渐进的过程。以下是一些经常可能碰到的问题：1腹泻。原则上病人出院后所有食物都能吃，但是多数的病人在吃了油腻的食物后容易腹泻。这是因为食管或贲门手术后有消化道重建，消化和吸收功能需要时间来恢复的缘故。可以口服一些黄连素类的止泻药，饮食要适当调整。但是不要禁油，除非是症状严重者，可以暂时禁油。2反酸。多数病人术后都有不同程度的反酸水症状。这是因为贲门已经切除了，正常生理性的抗反流的机制已经没有了。长期严重反酸不但病人非常痛苦，而且会引起吻合口的糜烂，慢性炎症，甚至是吻合口的狭窄。患者可以口服洛赛克一类的制胃酸的药物，症状一般会明显好转，有些病人需口服比较长的时间。3吻合口狭窄。病人感觉吃饭还是有哽咽，甚至怀疑是否肿瘤没有切除，或是肿瘤复发了。术后的进食不顺是由于吻合口狭窄，和术前的肿瘤梗阻是完全不同的概念。吻合口狭窄的原因主要有：吻合口水肿，术后食管胃吻合口水肿等炎症反应一般需要三月才能完全消退；吻合口瘢痕的挛缩，尤其是有瘢痕体质的病人；术前肿瘤梗阻症状明显，肿瘤上食管扩张明显的；进行了术后放疗的；长期慢性吻合口炎症的，主要是严重胃酸反流。治疗上如果药物治疗无效的可以进行吻合口水囊扩张。4术后明显体重下降。门诊经常会遇到患者诉自己不少吃但是体重明显下降，甚至怀疑是否手术没有切干净。其实还是因为食管或贲门手术后有消化道重建，消化和吸收功能受影响的缘故。许多病人术后三个月复查时消瘦了20来斤。这一点也不奇怪，一般说来术后1年内都会消瘦，1-1.5年间体重稳定，以后慢慢有开始长肉了。5吻合口堵塞。典型的症状是病人的感觉突然连水都咽不下去了。通常是在病人吃瘦肉和粗纤维的食物以后，所以患者在吃这类食物时一定要嚼细了再下咽。否则容易堵塞在吻合口。治疗上，一般需要下胃镜将阻塞物取出即可。6 术后胃瘫。表现为术后病人吃啥吐啥，这主要出现在出院后早期，通常患者在进食重油腻食物，尤其是油腻的滋补品后，俗话说“把胃吃堵了”，专业术语叫：幽门梗阻或胃瘫。是由于胃动力不足或幽门（胃和小肠交接处）水肿或成角等因素引起的胃内食物无法通过幽门进入小肠。治疗上通常需要禁食，下胃管，输液营养支持，如果有鼻饲管可以鼻饲，大约需要20多天的时间慢慢恢复，可以试试药物和针灸，我个人觉得帮助不大，关键的是需要时间恢复。

情绪：食管癌根治术是创伤大，涉及多器官的手术，患者往往需要较长恢复时间，尤其是术前营养状况不佳的患者，所以很多患者会焦虑情绪，担心不能康复。因而术后保持开朗的良好心态，对及时康复以及依从后续的辅助治疗

肺癌/磨玻璃结节术后是否要化疗，如何选择化疗方案？或者靶向治疗方案？上海市肺科医院胸外科谢冬一、肺癌或磨玻璃结节手术后是否要化疗，早期肺癌是否要化疗？在日常工作中，最常被患者问道的是，“谢医生，您好，我这个手术开好了，将来还要不要化疗”？肺磨玻璃结节80-90%是不需要化疗，或任何其他治疗，只需要观察随访。这个问题很容易回答，也很难回答。因为涉及的内容很多：这个问题取决于以下几个问题：1.首先，患者的手术是否是根治性的？如果，患者的手术是姑息性的，术中发现胸腔内有其他转移病灶，或者术中有残余病灶，或者，其他部位还有肿瘤，那么术后肯定要化疗。如果是根治性手术，是否化疗，需要看患者的肺癌分期以及病理报告。2.患者是早期，还是中晚期（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸润腺癌是不需要任何治疗的。如果是Ia期肺癌（这个如果看不懂，可以参考我的文章中肺癌分期的介绍），而且手术是根治性切除，原则上，手术后可以不要化疗。但如果患者比较年轻，而且是病理类型属于恶性程度较高者（腺鳞癌，肉瘤样癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞肺癌），或者病理提示细胞分化活跃，或者是分化差，或者病理提示肿瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亚型提示微乳头类型，这些患者复发风险高，是否化疗，应该由患者的主刀医师权衡利弊，综合考虑。如果患者年纪较大，肺功能偏差，术后恢复差，或合并心脑血管并发症，最好不要化疗。（2）如果是Ib期肺癌化疗可能对患者有利，比较年轻，没有其他脏器功能严重损害的，可以考虑化疗。（3）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期原则上，都应考虑化疗或靶向治疗，除非有肝肾功能衰竭或其他禁忌症。3.患者的年龄如果患者是75岁以上，一般不推荐应用化疗，如果是70-74岁左右，可以考虑单药化疗，选用副作用较为轻微的药物。4.患者术后的恢复情况以及合并症的情况如果患者术后恢复较好，应在术后3-5周左右，开始化疗；如果患者术后恢复差，术后存在支气管瘘或其他并发症，建议延缓化疗或取消化疗；如果术后2-3个月由于各种因素，仍无法化疗，再做化疗效果有限，不推荐化疗。5.肿瘤基因检测的结果：是否有EGFR敏感突变、ALK融合、或ROS1融合目前研究发现，如果患者有EGFR敏感突变或ALK融合，术后选用相应的靶向药物治疗作为靶向治疗，效果可能优于单纯化疗。6.患者自身基因检测的结果：某些患者自身基因的表达水平，可能会影响化疗药物的疗效，如果存在某些基因的表达，可能化疗的疗效不佳。比如，多药耐药基因(MDR1)及其编码P-糖蛋白(P-gp)表达增加，或者多药耐药相关蛋白(MRP)基因表达增加，或者谷胱甘肽解毒酶系统活性增强，或者细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表达改变，都可以导致化疗耐药，这些患者化疗后疗效有限，患者及医生应慎重考虑是否化疗。7.与化疗不良反应相关的基因检测的结果：某些基因可以提示患者化疗后发生不良反应的风险高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可预测化疗后患者严重血液毒性或严重胃肠道毒性等不良反应的发生。如果化疗，这些患者发生严重骨髓抑制的风险较高。8.患者自身的意愿以及经济条件如果患者经济条件有限，早期肺癌患者可以放弃化疗，把钱节约用于其他提高生活质量，舒缓患者心情的方面（例如较为轻松的旅游），也不失为一种好的策略。二、如何选择化疗方案总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+顺铂或卡铂的两药联合方案顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。主要考虑以下因素：（一）、肿瘤因素1.肿瘤的病理分型腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物2.肺癌的驱动基因如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。3.肺癌的化疗敏感性指标ERCC1 TS这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限4.肺癌的免疫指标PD-1PDL-1这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。（二）、患者因素1.PS评分患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。2.是否合并严重重大并发症3.给药方式4.心脏、肝脏、肾脏功能如何如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。（三）、经济费用因素以及患者的意愿三、实战篇病例1患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。方案选择：吉西他滨+卡铂选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂病例2患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂或培美曲塞+顺铂选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。病例3患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性方案选择：EGFR-TKI(易瑞沙或特罗凯)选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。病例4患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。方案选择：诺维本+顺铂选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但使用方法需要患者多次入院。病例5患者，男，52岁左肺上叶鳞癌术后化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1阴性,PD-L1染色阳性方案选择：免疫治疗选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。本文系谢冬医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。